【目的】
除水設定事故の背景にある原因を分析し発生件数減少に繋がる予防対策を立案する。

【方法】
インシデントレポート内容をすべて確認し、最も多発している透析開始時の除水設定事故の原因をスリップ、ラプス、ミステイク、バイオレーションの４種に分類及び分析し問題点を明らかにした。

【結果・考察】事故件数では設定途中の記憶途絶による事故ラプスが最も多く、次に設定操作の不備、手技の問題による事故スリップが多く見られた。事故の傾向から除水設定時に行うダブルチェックの仕組みに問題があり、現行の方式では1stチェックに対し2ndチェックの脆弱性の問題が明らかになった。これがダブルチェックの形骸化を招き事故発生に影響している可能性があった。対策としてダブルチェックにおける2ndチェック手順を目視確認から、確認・機械操作に変更し、実施した。

【結論】
ダブルチェック精度を向上させるには両者のチェック工程業務の偏りをなくし、明確な目的を持った相互の行動で工程を完結させる仕組み作りが必要である。

（令和4年9月11日、於：大阪国際会議場）